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Première des trois étapes : Intention de mise en candidature

Le formulaire Intention de mise en candidature doit être rempli afin de fournir des coordonnées exactes et à jour tant pour les proposants que pour les candidats. Les renseignements seront automatiquement associés à chaque document de votre dossier et nous permettront de mieux vous épauler tout au long du processus de la mise en candidature.

Note : Tous les champs du formulaire sont obligatoires, à l'exception de ceux dont on indique qu'ils sont facultatifs.

Formulaire - Intention de mise en candidature

Je suis heureux de vous informer de mon intention de monter et présenter un dossier de mise en candidature pour le Prix Dr Rogers au nom du candidat suivant :

Renseignements sur le candidat
Prénom du candidat  :
Nom de famille du candidat :
Compagnie/ Établissement :
Titre :
Pays:
Adresse municipale :

Cette adresse sera utilisée pour toute la correspondance acheminée par la poste ou par messagerie au sujet du Prix Dr Rogers.
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone à domicile :
Téléphone au travail :
Téléphone cellulaire :
(facultatif)
Adresse de courriel :
Confirmez l'adresse de courriel :
Veuillez taper l'adresse de courriel une deuxième fois dans le champ ci-dessus pour confirmer.
Site Web/Blogue :
(facultatif)
Renseignements sur le proposant
Prénom du proposant  :
Nom de famille du proposant :
Compagnie/ Établissement :
Titre :
Pays:
Adresse municipale :

Cette adresse sera utilisée pour toute la correspondance acheminée par la poste ou par messagerie au sujet du Prix Dr Rogers.
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone à domicile :
Téléphone au travail :
Téléphone cellulaire :
(facultatif)
Adresse de courriel :
Confirmez l'adresse de courriel :
Veuillez taper l'adresse de courriel une deuxième fois dans le champ ci-dessus pour confirmer.
Site Web/Blogue :
(facultatif)

Après la soumission de ce formulaire, le proposant et le candidat recevront chacun un courriel contenant un code d'accès unique associé à la candidature. Veuillez conserver ce code d'accès en lieu sûr, car il est nécessaire pour avoir accès à votre dossier de mise en candidature.

Si vous avez besoin de plus amples renseignements ou d'aide pour remplir les formulaires, veuillez communiquer avec la gestionnaire du Prix Dr Rogers.

Veuillez attendre pendant le traitement de votre envoi.